의뢰 ․ 연계서

발신기관		담당자		연락처	Tel. Fax.
수신기관	광주남구정신건강복지센터	담당자	당사자 회복지원팀	연락처	Tel. 062) 676-8236 Fax. 062) 655-8236

대상자 인적사항

대상자	성 명			생년월일					성별	남 , 여
	주 소							연락처
	의료보장	건강보험	의료급여1종		의료급여2종		기타	정신과 치료 및 상담센터 방문이력
								□유(기관명, 상담기간) □무
	장애등급	□ 유 ( 년도 급) □ 무 □ 기타( )
보호자	성 명	(관계: )						연락처

심리평가결과 (※있는 경우에만 작성하거나 별첨)

평가일시		평가자
평가도구
평가결과 및 상담소견

의뢰내용

의뢰 내용

주 증상

진단명
주 증상	□ 환청 (상, 중, 하) □ 망상 (상, 중, 하) □ 난폭한 행동 (상, 중, 하) □ 이상행동 (상, 중, 하) □ 수면장애 □ 자살사고, 자해	□ 일상생활관리어려움 (□ 개인위생 □ 식사유지 □ 대인관계) □ 음주 (상, 중, 하) □ 우울증상 (상, 중, 하) □ 강박증상 (상, 중, 하) □ 가출
	□ 기타

회신여부	□ 회신요망 / □ 회신생략

첨부 : 보호자 동의서 * 정신건강복지센터에서는 보호자 및 본인의 동의서가 있는 경우에만 서비스를 제공합니다.

2020.   .   .

기관‧단체장 (직인)