의뢰 ․ 연계서

발신기관		담당자		연락처	Tel. Fax.
수신기관	광주남구정신건강복지센터	담당자	정신건강증진팀	연락처	Tel. 062) 676-8236 Fax. 062) 655-8236

대상자 인적사항

대상자	성 명			생년월일					성별	남 , 여
	주 소							연락처
	의료보장	건강보험	의료급여1종		의료급여2종		기타	정신과 치료 및 상담센터 방문이력
								□유(기관명, 상담기간) □무
	장애등급	□ 유 ( 년도 급) □ 무 □ 기타( )
보호자	성 명	(관계: )						연락처

심리평가결과 (※있는 경우에만 작성하거나 별첨)

평가일시		평가자
평가도구
평가결과 및 상담소견

의뢰내용

의뢰 내용

주 증상

진단명
주 증상	□ 환청 (상, 중, 하) □ 망상 (상, 중, 하) □ 난폭한 행동 (상, 중, 하) □ 이상행동 (상, 중, 하) □ 수면장애 □ 자살사고, 자해	□ 일상생활관리어려움 (□ 개인위생 □ 식사유지 □ 대인관계) □ 음주 (상, 중, 하) □ 우울증상 (상, 중, 하) □ 강박증상 (상, 중, 하) □ 가출
	□ 기타

회신여부	□ 회신요망 / □ 회신생략

첨부 : 이용동의서 및 개인정보활용동의서

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2020.   .   .

기관‧단체장 (직인)

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광주남구정신건강복지센터의 정신건강평가 및

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수집 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 의료보장형태, 보호자 정보 등
보유 및 이용기간	동의일로부터 상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지
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개인정보 수집 및 이용에 동의함 □   개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

20   년    월    일

동의인:              (서명)

보호자:              (서명)